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桃红四物汤对乳腺癌内分泌治疗药物引发子宫内膜病变的影响

  • 盛佳钰
  • 李春阳
  • 董梦婷
  • 帕提古丽·加帕尔
  • 李晓菲
  • 薛晓红
  • 江科
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437

中图分类号: R243

最近更新:2023-07-26

DOI: 10.12174/j.issn.2096-9600.2023.07.01

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摘要

目的

观察桃红四物汤防治乳腺癌内分泌治疗药物引发子宫内膜病变的临床疗效及安全性,分析雌激素受体α(estrogen receptor α,ERα)基因rs9340799、rs2234693位点单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphisms,SNPs)与子宫内膜厚度的相关性。

方法

将164例接受他莫昔芬或托瑞米芬药物治疗>1年的乳腺癌患者随机分为中药组和对照组各82例,均行SNPs测序,并且给予标准剂量的他莫昔芬或托瑞米芬治疗。中药组同时口服桃红四物汤颗粒剂,对照组口服安慰剂颗粒剂。比较两组患者治疗前后子宫内膜诊刮率、子宫内膜厚度及其与SNPs分型的相关性。

结果

治疗后,中药组患者子宫内膜厚度为(5.27±2.11)mm,低于治疗前的(8.34±2.90)mm(P<0.05);中药组患者子宫内膜厚度及子宫内膜诊刮率均低于对照组(P<0.05)。治疗后,中药组ERα基因rs9340799位点的A/G与A/A基因型患者子宫内膜厚度低于治疗前,且低于对照组(P<0.01)。

结论

桃红四物汤具有较好防治乳腺癌内分泌药物引起子宫内膜增厚的作用;桃红四物汤能改善ERα基因rs9340799与rs2234693位点患者的子宫内膜厚度,其中对A/G基因型患者效果最好,且安全性较高。

激素依赖型乳腺癌约占全部乳腺癌的50%~60%

1,该类型乳腺癌的发生和发展受内分泌影响及调控。随着人们对内分泌治疗机制的了解及临床试验的开展,内分泌治疗成为乳腺癌辅助治疗的重要组成部2。作为一线内分泌治疗药物选择性雌激素受体调节剂(selective estrogen receptor modulators,SERMs),他莫昔芬、托瑞米芬在抑制雌激素受体(estrogen receptor,ER)阳性的乳腺癌细胞生长的同时导致子宫内膜发生病变,严重影响患者治疗的依从性。然而,不是接受SERMs治疗的乳腺癌患者均会发生子宫内膜病变,除内分泌调节功能的个体差异,ER基因多态性是导致差异的重要因素。

桃红四物汤源自《医宗金鉴·妇科心法要诀》,由四物汤加桃仁、红花组成,有养血活血功效,主治血瘀所致妇女经期延长,血多有块,色紫稠黏,腹痛等。近代医家继承传统并创新性地将其应用于SERMs引起的子宫内膜病变的治

3。本研究基于中医“活血化瘀”理论,采用随机对照方法,以服用SERMs的乳腺癌内分泌治疗患者为研究对象,观察桃红四物汤防治药物性子宫内膜病变的临床疗效及安全性。并通过PCR-RELP技术,针对与子宫内膜病变高度相关的雌激素受体α(estrogen receptor α,ERα)的限制性酶切位点基因XbaⅠ(rs9340799)和PvuⅡ(rs2234693),进行基因多态性研究,寻找易发生药物性子宫内膜病变的基因类型,分析ERα基因多态性与桃红四物汤疗效的相关性,为个性化防治药物性子宫内膜病变提供研究基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院乳腺病科2018年3月至2019年3月门诊及住院的乳腺癌患者164例随机分为中药组和对照组各82例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1

表1  两组患者基线资料
组别例数内分泌治疗不同疗程患者(例)服用不同药物患者(例)不同病理诊断患者(例)平均年龄(岁,x¯±s治疗前子宫内膜厚度(mm,x¯±s
1~2年3~5年>5年他莫昔芬枸橼酸托瑞米芬浸润性癌原位癌
中药组 82 58 19 5 40 42 69 13 45.78±6.40 8.45±3.30
对照组 82 56 22 4 38 44 70 12 47.92±5.40 8.34±2.90

1.2 纳入标准

1)长期居住在长三角地区无亲缘关系,未绝经者;2)符合乳腺癌诊断标准,经病理细胞学诊断证实;3)他莫昔芬或托瑞米芬药物治疗>1年者;4)知情同意;5)中医辨证为血瘀型。

1.3 排除标准

1)无明确乳腺癌病理诊断者;2)子宫、卵巢切除或使用促黄体生成素释放激素类似药物者;3)合并子宫内膜基础疾病及心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者;4)曾发生过子宫内膜不良事件者。

1.4 ERα基因单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphisms,SNPs)位点检测

抽取患者清晨空腹外周静脉血2 mL,置于无菌无酶EDTA抗凝试管,存放于-20 ℃环境。引物由生工生物工程有限公司(上海)设计并合成:

rs9340799-FO 5' GCAGGCTGGGCTCAAACTA 3',

rs9340799-RO 5' CTTTCATTACCTCTTGCCGTCT 3',

rs2234693-F5' ATCCAGGGTTATGTGGCAAT 3',

rs2234693-R 5'CTAATAGACTTAATGTTTTTGCAGG 3'。

PCR反应体系为25 μL(基因组DNA模板1 μL;巢式引物Fi 0.5 μL;巢式引物Ri 0.5 μL;dNTP混合物(10 mmol/L)0.5 μL;Taq反应缓冲液2.5 μL;Taq酶(5 U/μL)0.2 μL;水20 μL。对目标片段进行PCR扩增,PCR反应体系:95 ℃预变性3 min,然后进行35个循环扩增(每个循环包括94 ℃变性30 s、58 ℃退火30 s、72 ℃延伸30~60 s),循环完毕后进行72 ℃修复延伸10 min。ERα基因PCR产物琼脂糖电泳见图1。PCR产物由生工生物工程有限公司(上海)进行单向测定,3730XL型测序仪(美国ABI),结果使用Chromas软件分析,见图2

fig

图1  ERα基因PCR产物琼脂糖电泳结果

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图2  ERα基因位点测序结果

1.5 子宫内膜病变及子宫内膜诊刮率

治疗前及治疗后每3个月B超观察患者子宫内膜厚度(规律月经者于月经来潮结束后1周内行B超检查)。统计治疗期间行阴道诊刮患者数,计算子宫内膜诊刮率。

1.6 治疗方法

所有患者给予标准剂量的枸橼酸他莫昔芬(宁波天衡药业股份有限公司,国药准字H33021583,规格:10 mg×60片,每次1片,每日2次)或枸橼酸托瑞米芬(芬兰Orioncorporation公司,批准文号:H20130705,规格:60 mg×30片,每次1片,每日2次)治疗。中药组:给予桃红四物方颗粒剂(熟地黄15 g,当归15 g,白芍10 g,川芎10 g,桃仁9 g,红花10 g)。对照组:安慰剂模拟中药复方制剂颗粒采用辅料和调味剂制成,包装、外形、重量、气味、颜色与中药组中药剂一致。两组颗粒剂均由中国医药集团江阴天江药业有限公司制作,两组均每日1剂,分早晚2次餐后0.5 h服用,连续服用6个月。

1.7 安全性检测

每3个月复查1次患者基本生命体征、血常规、肝肾功能、雌二醇(estradiol,E2)水平及可能产生的不良反应。每月电话随访1次,记录患者治疗期间有无不适并分析是否与本治疗相关。同时监测肿瘤有无进展。

1.8 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件分析数据,采用PLINK-doc-1.04对患者测序结果进行Hardy-Weinberg遗传基因分布平衡检验。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基因型和等位基因分布

164例患者中,ERα基因rs9340799位点,A、G等位基因分布频率分别为79%和21%;ERα基因rs2234693位点中C、T等位基因分布频率为42%和58%。两组ERα基因rs9340799、rs2234693位点SNPs各基因型分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2

表2  两组患者基因类型分布与等位基因频率
SNPs组别不同基因类型患者分布(例)等位基因频率(%)P
A/AA/GG/GAG
rs9340799 中药组 54 22 6 79 21 >0.05
对照组 52 26 4
rs2234693 中药组 12 40 30 42 58 >0.05
对照组 20 34 28

2.2 子宫内膜厚度及子宫内膜诊刮率

子宫内膜厚度及其增厚比率中药组治疗后较治疗前及治疗后对照组降低(P<0.05),对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。中药组子宫内膜诊刮率为9.76%(8/82)低于对照组的18.29%(15/82)(P<0.01)。

表3  两组患者治疗前后子宫内膜厚度变化
组别例数子宫内膜厚度(mm)子宫内膜增厚情况(≥8 mm)[n(%)]
治疗前治疗后治疗前治疗后
对照组 82 8.45±3.30 8.73±2.39 46(56.10) 49(59.76)
中药组 82 8.34±2.90 5.27±2.11▲* 48(58.54) 32(39.02▲*

注:  ▲表示与治疗前比较,P<0.05;*表示与对照组治疗后比较,P<0.05

2.3 ERα基因SNPs与子宫内膜厚度相关性

治疗后,中药组ERα基因rs9340799位点的A/G与A/A基因型及rs2234693位点C/T及T/T基因型患者子宫内膜厚度及其增厚比率降低(P<0.01;P<0.05);ERα基因rs9340799位点的A/G基因型子宫内膜厚度两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。ERα基因rs2234693位点T/T基因型两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见附表1

2.4 安全性

治疗期间两组患者血常规、肝肾功能、促卵泡刺激素等未见明显异常,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

雌激素在乳腺癌的发生、发展中起重要作用。选择性SERMs主要通过竞争乳腺肿瘤组织中的ER发挥抗雌激素作用。研究表明,SERMs制剂极大地改善了乳腺癌患者的预后,5年治疗降低了近1/2早期乳腺癌的复发率及1/3的死亡

4。然而,当SERMs制剂抑制ER阳性乳腺癌细胞生长的同时,刺激ER阳性患者子宫内膜细胞增生,子宫内膜腺体表现囊性扩张样水肿或形成息肉,间质胶原丰富,而腺上皮细胞萎缩或化生,使子宫内膜呈现息肉-增生-恶性变等多样性变5。NEVEN6报道,乳腺癌患者术后口服SERMs引起子宫内膜息肉及子宫内膜增生的发病率分别为5%~35%及4.7%~16%,而子宫内膜癌的发病率为0.8%~5%。对于此类乳腺癌内分泌治疗引起的药物性子宫内膜病变,孕激素治疗的安全性仍存疑虑。因此,临床多数患者和医生均会选择通过暂停内分泌治疗及刮宫来降低子宫内膜厚度。近年乳腺癌内分泌治疗时间有延长趋势,多数乳腺癌患者需经历数次刮宫治疗,有创性操作严重影响了患者内分泌治疗的依从性,而中医药治疗具有一定临床疗效,近年来受到广泛关6-7

中医古籍中无子宫内膜增生、子宫息肉、子宫内膜癌等病名,因其以异常阴道出血为主要症状,属“崩漏”“经期延长”“经断复来”“五色带”“癥瘕”等范畴。其中子宫内膜增生尤其是单纯增生和复杂增生,属“崩漏”“经期延长”范畴。崩漏最常见的出血因素是血瘀,正如《备急千金要方》载:“瘀结占据血室,而致血不归经,离经之血必将成瘀,瘀血内阻,新血难安。”可见,血瘀是导致子宫内膜病变的主要因素。桃红四物汤中四物汤补血和血,由当归、白芍、川芎、熟地黄组成,以补血而不滞血,和血而不伤血为特点,桃仁、红花加强了活血化瘀功效。吴光

3对88例乳腺癌术后患者服用TAM引起子宫内膜增厚的患者分别采用激素治疗及桃红四物汤治疗12周,结果发现桃红四物汤组患者子宫内膜厚度较对照组恢复好,且治疗后阴道不规则流血的可能性减少幅度较大(P<0.05)。胡淑寒[8]通过检索1983—2016年中药治疗子宫内膜异位症的文献,筛选文献370余篇,对其中涉及的中药出现的频次、药性进行统计,分析子宫内膜异位症的中药用药规律,发现桃红四物汤是主要方剂,可见中医药治疗以活血化瘀、补虚为法。

虽然桃红四物汤对于SERMs引起的子宫内膜病变具有一定治疗作用,但临床观察发现,在内分泌药物使用时间相同的情况下,桃红四物汤对于药物性引起的子宫内膜增厚的改善程度差异巨大。一种基因决定一种性状,基因多态性使得同类基因对同一种信号的反应存在差异。雌激素主要通过与α受体结合发挥作用,ERα的基因多态性可改变雌激素受体的表达水平及功能,从而影响雌激素的生物学效应。因为ERα的第一内含子中有增强子和启动子等重要基因调节序列,其突变可能引起ERα表达与功能方面的差异。因此,目前研究较广泛的与子宫内膜病变有关的ERα基因多态性主要是在其第一内含子上两个限制性片段长度多态性,即XbaⅠ(rs9340799)、PvuⅡ(rs2234693)多态

9。这两个多态酶切位点分别产生PP、Pp、pp及XX、Xx、xx基因型,而这两个酶切位点基因型两两组合又会出现9种不同复合基因型。瑞典Weiderpass等和日本Iwamoto10-11的研究均表明,ERα基因XbaⅠ XX基因型和PvuⅡ PP基因型与xx和pp基因型相比,发生内膜癌的风险显著降低。山丹12通过分析52例子宫内膜癌和52例非子宫内膜癌患者的PvuⅡ、XbaⅠ内切酶限制性片段长度多态性,结果提示子宫内膜癌发病危险依XX>Xx>xx基因型呈递减趋势。因此,我们认为XbaⅠ(rs9340799)、PvuⅡ(rs2234693)多态性与子宫内膜病变高度相关。

本研究采用PCR-RELP技术,针对与子宫内膜病变相关的ERα的限制性酶切位点基因XbaⅠ和PvuⅡ,进行基因多态化研究,观察桃红四物汤对不同ERα基因型患者,服用SERMs后子宫内膜病变的影响。试图从基因层面探讨“活血化瘀”防治SERMs引起子宫内膜病变的作用机制。研究发现,给予桃红四物汤中药治疗6个月后,中药组患者子宫内膜厚度降低(P<0.05),与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。中药组子宫内膜诊刮率为9.76%(8/82)低于对照组的18.29%(15/28)(P<0.05),说明桃红四物汤能有效降低乳腺癌SERMs内分泌药物引起的子宫内膜增厚。为了进一步筛选出最适合使用“活血化瘀”药物治疗的基因类型,进行了药物对于不同ERα基因型患者子宫内膜厚度的影响研究,结果发现经过6个月治疗,除了ERα基因rs9340799位点G/G基因型及ERα基因rs2234693位点C/C基因型外,其他各基因型患者子宫内膜厚度均有不同程度降低。其中,ERα基因rs9340799位点的A/G基因型患者子宫内膜厚度及其增厚比率降低最显著(P<0.01),中药组低于对照组(P<0.01)。而ERα基因rs2234693位点C/T及T/T基因型也有不同程度降低(P<0.05),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。可见,在ERα基因rs9340799与rs2234693位点中,桃红四物汤能改善大部分基因型患者的子宫内膜厚度,其中对于A/G基因型患者效果最好,且具有安全性,临床可以针对该部分患者进行中医药的预防干预。

附表1  两组患者治疗前后ERα基因SNPs分型与子宫内膜厚度相关性
SNPs基因分型组别例数子宫内膜厚度(mm)子宫内膜增厚情况(≥8 mm)[n(%)]
治疗前治疗后治疗前治疗后
rs9340799 A/A 对照组 55 7.62±2.14 8.24±2.04 24(43.64) 27(49.09)
中药组 51 7.84±3.04 6.12±2.98▲* 24(47.06) 20(39.22)
A/G 对照组 22 9.52±2.54 9.14±1.49 17(77.27) 17(77.27)
中药组 26 9.74±3.53 4.44±2.12▲▲** 19(73.08) 8(30.77▲▲**
G/G 对照组 5 8.88±1.10 9.47±1.10 5(100.00) 5(100.00)
中药组 5 9.12±0.82 8.31±1.22 5(100.00) 4(80.00)
rs2234693 C/C 对照组 12 8.32±1.90 8.72±1.54 8(66.67) 9(75.00)
中药组 20 8.26±2.40 6.17±2.20 12(60.00) 9(45.00)
C/T 对照组 34 8.47±2.11 8.29±2.31 20(58.82) 21(61.76)
中药组 40 8.67±2.41 6.03±3.11 21(52.50) 16(40.00
T/T 对照组 31 8.20±3.28 7.78±2.38 18(58.06) 19(61.29)
中药组 27 8.28±2.39 5.73±2.43▲* 15(55.56) 7(25.93▲*

注:  与治疗前比较,▲表示P<0.05,▲▲表示P<0.01;与对照组治疗后比较,*表示P<0.05,**表示P<0.01

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